Frau beim Pap-Test

In Deutschland erkranken rund 4.600 Frauen pro Jahr an Gebärmutterhalskrebs. Darüber hinaus entstehen pro Jahr bei etwa 450.000 Frauen anderweitige Veränderungen des Gebärmutterhalses. Zu diesen werden unter anderem auch Feigwarzen, Infektionen und Entzündungen des Gebärmutterhalses gezählt. Seit 1971 existiert ein umfangreiches Vorsorgeprogramm, zu dem auch der Pap-Test gehört. Die frauenärztliche Vorsorgeuntersuchung ist ein einfaches und hochwirksames Mittel, um Zellveränderungen frühzeitig erkennen und behandeln zu können.

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Was ist der Pap-Test?

Der Pap-Test ist eine Untersuchung, die der Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) und anderen Gewebeveränderungen dient. Der Test wurde 1928 entwickelt und hat dazu beigetragen, die Häufigkeit von Gebärmutterhalskrebs in den letzten 30 Jahren um über 50 Prozent zu senken.

Beim Pap-Test wird ein Abstrich der Zellen des Gebärmutterhalses (Zervix) entnommen. Dieser Abstrich wird anschließend im Labor angefärbt. Die verschiedenen Zelltypen werden unter dem Mikroskop beurteilt. Dadurch sind bereits in einem Frühstadium Zellveränderungen erkennbar, die möglicherweise innerhalb von einigen Jahren zu Gebärmutterhalskrebs führen können. Da sich solche frühen Veränderungen in der Regel gut behandeln lassen, senken regelmäßige Pap-Tests das Risiko für Gebärmutterhalskrebs deutlich.

Für welche Frauen ist der Pap-Abstrich empfehlenswert?

In Deutschland wird der Pap-Test für alle Frauen ab 20 Jahren einmal jährlich empfohlen. Die Kosten werden von den Krankenkassen im Rahmen der gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung übernommen. In der Schweiz ist der Screeningabstrich nicht mehr zwingend bei der jährlichen gynäkologischen Kontrolle erforderlich. Der Arzt empfiehlt den Frauen individuell den Abstand der Pap-Abstriche. Frauen unter 20 Jahren wird der Test nicht empfohlen, da die Ergebnisse bei diesen Patientinnen häufig nicht aussagekräftig sind. Eine Schwangerschaft stellt kein Ausschlusskriterium für den Pap-Test dar.

Für Patientinnen, bei deren Pap-Test bestimmte Zellveränderungen diagnostiziert wurden, werden teilweise kürzere Abstände von drei bis sechs Monaten zwischen zwei Pap-Tests empfohlen. Wie lang die Intervalle sein müssen, legt der behandelnde Arzt im Einzelfall fest.

Bei Operationen zur Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie) wird normalerweise ein Teil des Gebärmutterhalses im Körper belassen. Deshalb sollten auch Patientinnen, deren Gebärmutter entfernt wurde, trotzdem eine regelmäßige Abstrichuntersuchung durchführen lassen. Auch Patientinnen, deren Gebärmutterhals vollständig entfernt wurde, wird ein jährlicher Pap-Test empfohlen. In diesem Fall wird der Abstrich an der Scheidenwand anstatt am Gebärmutterhals durchgeführt.

Wann sollte man einen Pap-Test verschieben?

Durch die Regelblutung (Menstruation), Entzündungen oder Infektionen der Scheide (z.B. bakterielle Vaginose) oder des Gebärmutterhalses, kann der Pap-Test verfälscht werden. Deshalb sollte der Pap-Test idealerweise durchgeführt werden, wenn die Patientin frei von vaginalen Infektionen und Entzündungen ist. Außerdem sollte während der Regelblutung kein Pap-Test durchgeführt werden.

Falls Patientinnen jedoch unter einer lang anhaltenden Entzündung des Gebärmutterhalses leiden, kann ein Pap-Test helfen, die Ursache zu ermitteln. Bei vaginalen Blutungen, die abseits der Regelblutung auftreten, sollte in Absprache mit dem behandelnden Arzt ein Pap-Test in Betracht gezogen werden.

Wie wird der Pap-Abstrich durchgeführt?

Für den Pap-Test sitzen die Patientinnen im gynäkologischen Untersuchungsstuhl. Der Arzt führt zunächst einen Metallspatel (Spekulum) in die Scheide ein, um Scheidenwand und Gebärmutterhals einsehen zu können. Anschließend wird ein Wattestäbchen oder eine spezielle, kleine Bürste bis zum Gebärmutterhals eingeführt und dort über Gebärmutterhals, Muttermund und ggf. Scheidenwand gestreift, um Zellmaterial zu sammeln.

Die so gesammelten Zellen werden auf einem Objektträger ausgestrichen und können danach unter dem Mikroskop untersucht werden. Die Entnahme der Zellen ist allgemein gut verträglich und in der Regel schmerzfrei. Es besteht lediglich ein geringes Risiko für kleine Blutungen, die aber in wenigen Minuten wieder von alleine abklingen und keinen Grund zur Sorge darstellen. Einige Frauen empfinden das Einführen der Instrumente als unangenehm. In diesen Fällen können die Instrumente mit lauwarmem Wasser vorgewärmt werden. Der Einsatz von Gleitmitteln ist zwar möglich, allerdings können nicht alle Gleitmittel zusammen mit einem Pap-Test verwendet werden.

Welche Veränderungen erkennt der Pap-Test?

Der Pap-Test erlaubt eine Beurteilung der Form und Größe der entnommenen Zellen. So lassen sich Rückschlüsse auf die Art der Zellen ziehen. Je nach Labor wird der Abstrich des Pap-Tests entweder von Hand unter dem Mikroskop oder maschinell untersucht. Es gibt allerdings nachweislich keine Unterschiede in der Qualität beider Methoden. Durch die Beurteilung der Zellen im Ausstrich können neben Zellveränderungen auch Blutungen oder Zeichen für Entzündungen entdeckt werden.

Oftmals werden Zellveränderungen im Pap-Test durch Viren hervorgerufen, insbesondere den Humanen Papillomaviren. Es existieren sogenannte Hochrisiko-HPV-Stämme, vor allem HPV 16 und HPV 18, die das Risiko für Gebärmutterhalskrebs deutlich erhöhen. Andere HPV-Stämme wie HPV 6 und HPV 11 sind dagegen für vergleichsweise harmlose Veränderungen wie Genitalwarzen verantwortlich. Solche oft auch als Feigwarzen bezeichneten Veränderungen treten meist äußerlich an Scheide oder After auf, können aber auch innerlich an der Scheidenwand oder dem Gebärmutterhals entstehen. Die Feigwarzen Symptome sind nicht immer sehr leicht zu erkennen. Patientinnen, die unter solchen Warzen leiden, können sich direkt bei DrEd in der Fotosprechstunde vorstellen und nach Diagnosestellung ein Rezept für die Behandlung mit Wartec oder Aldara erhalten.

Was bedeutet das Ergebnis des Pap-Tests?

Der Pap-Test wird durch ein standardisiertes Verfahren bewertet. In Deutschland wird seit 01.07.2014 die sogenannte „Münchner Nomenklatur III“ zur Diagnose von Pap-Tests verwendet. International, vor allem in englischsprachigen Ländern, ist die „Bethesda-Nomenklatur“ verbreitet, die mit der Münchner Nomenklatur III aber größtenteils vergleichbar ist. Ältere Abstrich-Befunde vor 2014 wurden mit der „Münchner Nomenklatur II“ klassifiziert.

Die Münchner Nomenklatur III teilt das Resultat des Zellabstrichs in eine von sieben Gruppen ein. Jede dieser Gruppen besitzt zusätzlich bis zu vier Untergruppen. In der folgenden Tabelle sind die Gruppen zusammengestellt.

Gruppe Bedeutung Weiteres Vorgehen
0 Unzureichendes Zellmaterial Pap-Test wiederholen
I Unauffälliger Befund Keine; reguläre Vorsorge nach einem Jahr
II Befunde mit geringgradigen Zellveränderungen Einzelfall entschiedet weiteres Vorgehen. Patientin zu möglichen Ursachen befragt. Häufige Ursache für Befunde der Gruppe II stellen Infektionen dar. Meistens Wiederholung des Pap-Tests und/oder ein HPV-Test. In seltenen Fällen ist Abklärung mittels Kolposkopie nötig.
 III Unklare und zweifelhafte Befunde In der Regel erfolgt weitere Abklärung durch einen HPV-Test und/oder Untersuchung des Gebärmutterhalses mit einem speziellen Mikroskop (Kolposkopie).
 IIID Veränderungen, die sich mit höherer Wahrscheinlichkeit von alleine wieder zurückbilden Erneuter Pap-Test nach drei bis sechs Monaten. Bei unverändertem Befund erfolgt danach eine weitere Abklärung mittels Kolposkopie.
 IV Unmittelbare Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs Zunächst werden eine Kolposkopie und ggf. weitere Untersuchungen durchgeführt, um den Befund genauer beurteilen zu können. Erst im Anschluss daran wird die genaue Therapie festgelegt.
 V Bösartige Zellveränderungen (Malignome), Gebärmutterhalskrebs Weitere diagnostische Untersuchungen durchgeführt, um den Tumor genauer zu klassifizieren. Dazu zählen Art und Größe des Tumors sowie ob andere Organe betroffen sind. Das Untersuchungsergebnis bestimmt die weitere Therapie.

Durch die eindeutige Klassifizierung des Abstrichs kann der behandelnde Arzt eine zuverlässige Aussage zu möglichen Zellveränderungen und gegebenenfalls zu Behandlungsoptionen treffen. 

Was bedeutet ein positiver Befund?

Wie schwerwiegend ein Nachweis von abnormen Zellveränderungen im Pap-Test für die Patientin ist, hängt maßgeblich von der Gruppeneinteilung des Befunds ab. Befunde der Gruppen II, III und IIID können häufig schon mit geringem Aufwand therapiert werden oder erfordern lediglich eine regelmäßige Überwachung. Bei nahezu allen Patientinnen, die sich im empfohlenen jährlichen Rhythmus dem Pap-Test unterziehen, werden abnorme Zellveränderungen in diesen Stadien entdeckt.

Bei Befunden der Gruppen IV und V besteht die Therapie meist in einer operativen Entfernung des Tumors sowie des umliegenden Gewebes und/oder einer Chemotherapie. Auch bei diesen Befunden gilt, dass eine möglichst frühe Diagnose im Rahmen des Pap-Tests die Therapieaussichten verbessert.

Wie zuverlässig ist der Pap-Test?

Die Zuverlässigkeit des Pap-Tests wird teilweise deutlich unterschiedlich bewertet. Nachgewiesen ist, dass der Pap-Test mit einer Zuverlässigkeit (Sensitivität) von 55 bis 80 Prozent abnorme Zellveränderungen im Abstrich erkennt. Durch die jährliche Wiederholung des Pap-Tests im Rahmen der gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung wird die Aussagekraft allerdings deutlich erhöht. So steigt die Zuverlässigkeit nach fünf Jahren regelmäßiger Pap-Tests auf über 98 Prozent.

Ein anderer Aspekt ist die Fähigkeit des Tests, normale Abstriche als solche zu erkennen (Spezifität). Der Pap-Test erkennt zwischen 75 und 95 Prozent aller normalen Abstriche. Daher wird in der Regel bei einem positiven Befund der Pap-Test wiederholt. Dadurch wird mit einer Wahrscheinlichkeit von über 93 Prozent sichergestellt, dass es sich bei einem positiven Befund tatsächlich um eine abnorme Zellveränderung handelt.

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Quellen:

  • Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom, Langversion, 1.0, 2014, AWMF-Registernummer: 032/033OL, Online: www.leitlinienprogramm-onkologie.de, aufgerufen am 10.02.2016
  • Soost, H. J., Lange, H. J., Lehmacher, W., & Ruffing-Kullmann, B. (1990). The validation of cervical cytology. Sensitivity, specificity and predictive values. Acta cytologica, 35(1), 8-14. Online: www.europepmc.org, aufgerufen am 10.02.2016
  • Benoit, A. G., Krepart, G. V., & Lotocki, R. J. (1984). Results of prior cytologic screening in patients with a diagnosis of Stage I carcinoma of the cervix. American journal of obstetrics and gynecology, 148(5), 690-694. Online: www.sciencedirect.com, aufgerufen am 10.02.2016
  • Nanda, K., McCrory, D. C., Myers, E. R., Bastian, L. A., Hasselblad, V., Hickey, J. D., & Matchar, D. B. (2000). Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Annals of internal medicine, 132(10), 810-819. Online: www.annals.org, aufgerufen am 13.06.2018
  • Karjane, N. W., Isaacs, C., Ivey, S. E. (2016): Pap smear, Online: www.emedicine.medscape.com, aufgerufen am 10.02.2016
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