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Nieren eines Bluthochdruckpatienten vor der Verödung der Nierennerven

Manchmal greift selbst die beste Bluthochdrucktherapie nicht. Wo Medikamente versagen, verspricht eine neue Behandlungsmethode Hoffnung: die Nierennervenverödung oder auch Renale Denervierung.

Herbert Braun* liegt auf einem Behandlungstisch der Heidelberger Universitätsklinik und blickt zur Decke. Sterile grüne Tücher bedecken den Leib des Bluthochdruckpatienten. Eine Narkose brauche er nicht, haben die Ärzte gesagt, und nur seine Leiste örtlich betäubt. Schmerz- und Beruhigungsmittel dämpfen seine Sinne. Bis heute hat der 51-Jährige jeden Morgen fünf verschiedene Blutdruckmedikamente geschluckt. Trotzdem zeigte das Blutdruckmessgerät nie weniger als 160 zu 100 Millimeter Quecksilbersäule (mmHg) an. Deutlich zu viel, denn bei Werten über 140 zu 90 sprechen Mediziner von Bluthochdruck – und meinen ein deutlich erhöhtes Risiko für Schlaganfall, Herzinfarkt und Herzschwäche. Deshalb ist Herbert Braun jetzt hier zur Nierennervenverödung. Gleich wollen die Ärzte mit einem High-Tech-Katheter in seine Nierenschlagadern vordringen und ein feines Nervengeflecht zerstören. Diese neue Behandlungsmethode soll seinen Blutdruck endlich senken. 

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Nieren sind Ausscheidungsorgan und Druckregler

Die Nieren produzieren nicht nur Urin, sie sind auch als Steuerorgan des Blutdrucks unverzichtbar. Nur wenn das Blut mit dem richtigen Druck durch den Körper strömt, bekommen Herz, Hirn oder Haut ausreichend Sauerstoff und Nährstoffe. Messfühler in den Nieren registrieren deshalb jede Druckschwankung im Gefäßsystem und justieren bei Bedarf nach. Ein Glied der körpereigenen „Blutdruck-bitte-anpassen“-Signalkette bilden feine Nervenfasern, welche die Nierenschlagadern wie ein Netz umspinnen. Sie gehören zum vegetativen Nervensystem und senden dem Gehirn das Signal zur Blutdruckerhöhung. Unterbricht man diese Leitungsbahnen, sinkt der Blutdruck.

Neue Ära der Blutdruckbehandlung

Prof. Roland Schmieder, Oberarzt am Universitätsklinikum Erlangen kennt die Nierennervenverödung seit der ersten Stunde. Er hat 2009 als einer der ersten Ärzte Patienten behandelt und an den maßgeblichen Studien mitgearbeitet. Deren Ergebnisse lassen die Fachwelt aufhorchen: Rund 85 Prozent der Patienten sprachen auf die Behandlung an. Nach sechs Monaten war ihr oberer (systolischer) Blutdruckwert im Mittel um 32 und der untere (diastolische) um 12 Einheiten (mmHg) gesunken.

Am Uniklinikum Erlangen lagen bis Anfang 2012 50 Patienten auf dem Behandlungstisch. Mit ähnlich guten Ergebnissen. „Wir sind am Beginn einer neuen Ära“, glaubt Schmieder, der in Erlangen die klinische Forschungsstation leitet. Und deutsche Mediziner sind ganz vorne mit dabei. Über 100 Zentren bieten die Methode bereits an, schätzt Schmieder.

Bei einer Renalen Denervierung fließen Blut und Strom

Ein Lehrfilm aus dem Heidelberger Herzzentrum zeigt wie die Nierennervenverödung abläuft: Prof. Erwin Blessing sticht in Herbert Brauns Leistenschlagader. Etwas Blut spritzt aus der Kanüle. Zwischen OP-Haube und Mundschutz sind nur Blessings Augen erkennbar. Zügig schiebt er den Katheter in die Schlagader des Patienten. Das Hightech-Instrument ist etwa so lang wie ein Arm, so dünn wie ein Zahnstocher und so unscheinbar und so beweglich wie ein Draht. Auf dem Röntgenschirm kontrolliert der Arzt die Position des Katheters. Er schiebt ihn weiter in die Hauptschlagader, wo auf Bauchnabelhöhe die Nierenschlagader abzweigt. Um diese 90-Grad-Kurve muss der Professor sein Instrument führen. Per Fernsteuerung lenkt er den Katheter zur Innenwand der Nierenschlagader und jagt Hochfrequenzstrom durch den Draht. Mit der heißen Spitze verschmort Blessing Punkt für Punkt die Innenwand der Nierenschlagader. Exakt dort, wo die Stressnerven verlaufen. 26 Minuten dauert die Verödung. Vom Durchtrennen der Haut bis zum Wundverband dauert es im Normalfall nicht länger als 40 bis 60 Minuten.  In der Regel sind die Patienten kurz nach dem Eingriff wieder fit und können am nächsten Tag nach Hause entlassen werden.

Keine Wunderwaffe gegen Bluthochdruck

Eine Wunderwaffe gegen Bluthochdruck ist die Nierennervenverödung trotzdem nicht. Es dauert Wochen bis Monate, bis der Blutdruck sinkt. Der endgültige Behandlungserfolg zeigt sich etwa nach einem halben Jahr. In der Zwischenzeit müssen die Patienten engmaschig überwacht werden und weiter Tabletten schlucken. „Bei einigen fällt der Blutdruck zwar so stark, dass wir die Medikation etwas zurücknehmen können“, berichtet Schmieder. „Doch die Hoffnung, hinterher keine Medikamente mehr zu brauchen, ist leider falsch.“

Zudem kommen bislang nur Patienten für den Katheter-Eingriff in Frage, bei denen die Ärzte anders nicht mehr weiter kommen. Patienten wie Herbert Braun, deren Blutdruck auch mit der maximalen Dosis und optimalen Kombination von Wirkstoffen nicht in den Griff zu bekommen ist, deren systolische Werte also trotz Tabletten über 160 mmHg (bei Diabetikern über 150 mmHg) liegen. Denn nur zu solchen Fällen gibt es Studiendaten. Ist der Hochdruck die Folge einer anderen Erkrankung, zum Beispiel eines Nierenleidens oder einer Schilddrüsenüberfunktion, wirkt die Nervenverödung nicht. Eine eingeschränkte Nierenfunktion ist ebenfalls ein Ausschlusskriterium für die Verödung.

Dünne Datenlage zur Nierennervenverödung

Viele Medien haben über die „Blutdrucktherapie ohne Tabletten“ berichtet. Die Industrie wittert ein gigantisches Geschäft. Seit Anfang November 2012 drängen neben dem Entwickler Medtronic drei weitere Hersteller mit Verödungs-Kathetern in den Markt. Doch Schmieder warnt vor allzu viel Euphorie: „Wir müssen ganz klar sagen, die Zahl der Patienten, die in Studien behandelt wurden, hat die 1000 noch nicht erreicht.“ Langzeitergebnisse liegen erst für drei Jahre vor. Zudem ist unklar, ob eine Nierennerven-Verödung herkömmlichen Therapien wirklich überlegen ist. Das wäre der Fall, wenn nicht nur Blutdruckwerte fielen, sondern auch Folgeerkrankungen und blutdruckbedingte Todesfälle seltener würden.

„Es kann sein, dass wir in einigen Jahren weiter sind, dass wir mehr erreichen können und den Eingriff breiter empfehlen können“, überlegt Schmieder, „aber dafür brauchen wir weitere Studien und bessere Daten.“ Die Deutsche Hochdruckliga, medizinische Instanz in Sachen Hypertonie, mahnt bis dahin zur Geduld.  Wegen der dünnen Datenlage zur langfristigen Sicherheit und Wirksamkeit sollten derzeit nur „spezielle Zentren mit entsprechender Erfahrung“ den Eingriff durchführen, heißt es in der jüngsten Ergänzung der Behandlungsleitlinien. Und auch nur dann, wenn wirklich alle anderen Therapien versagt haben.

Bisher ist die Datenlage nicht eindeutig; neben den beschriebenen kleineren Studien, in denen durchaus ein positiver Effekt auf den Blutdruck zu vermerken war, zeigten 2014 die Ergebnisse der SIMPLICITY-HTN3 Studie keinen Unterschied zwischen einer Gruppe, bei der eine renale Denervierung vorgenommen wurde, gegenüber einer Gruppe, bei der ein Scheineingriff vorgenommen wurde. Neue, fast noch experimentelle Therapien gegen den Bluthochdruck sollten weiterhin nur bei solchen Patienten zur Anwendung kommen, bei denen zuvor alle anderen Medikamente/Therapien versagt haben.

*Name geändert

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