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Ärztin erklärt Patient den Ablauf bei einer Prostatektomie

Rund die Hälfte aller Männer über 60 Jahre erkrankt an gutartigen oder bösartigen Veränderungen der Prostata. Für viele dieser Patienten kommt eine chirurgische Entfernung der Prostata, die Prostatektomie, als Therapie in Frage. Obwohl die Prostatektomie eine Routinemethode ist, gilt es vor dem Eingriff einige Dinge zu beachten.

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Was ist die Prostata?

Die Prostata ist eine Drüse, die nur Männer besitzen. Sie liegt unterhalb der Harnblase und produziert einen Teil der Samenflüssigkeit, in der die Spermien beim Orgasmus schwimmen. Die Prostata ist normalerweise etwa so groß wie eine Kastanie, kann aber besonders im Alter deutlich an Größe zunehmen. Die Harnröhre durchzieht die Prostata auf ihrem Weg von der Harnblase zum Penis. Auch die Samenleiter sowie die Samenbläschen befinden sich in unmittelbarer Nachbarschaft der Prostata und münden innerhalb dieser als sogenannter Spritzkanal (Ductus ejaculatorius) am Samenhügel (Colliculus seminalis) in die Harnröhre. Wie jedes Organ ist die Prostata auch von versorgenden Blutgefäßen sowie von Nerven umgeben. Dazu zählen unter anderem auch Nervenbündel, die für die Erektion des Penis und die Ejakulation verantwortlich sind.

Was ist eine Prostatektomie?

Unter der Prostatektomie versteht man die chirurgische Entfernung der Prostata. Je nach Typ und Ausmaß der zu behandelnden Erkrankung kann es ausreichend sein, nur einen Teil der Prostata zu entfernen (Teilresektion), oder die Prostata muss vollständig entfernt werden (radikale Prostatektomie). Bei der radikalen Prostataresektion werden zudem, der durch die Prostata verlaufende Teil der Harnröhre sowie, falls nötig, umliegende Strukturen wie die Samenbläschen mit entfernt. Nach erfolgreicher Entfernung wird der verbliebene Teil der Harnröhre an die Harnblase angenäht, sodass der Urin weiterhin normal ausgeschieden werden kann.

Die Prostatektomie wird in Vollnarkose oder durch zeitweise Betäubung des unteren Rückenmarks (Spinalanästhesie) durchgeführt und gehört mit mehreren zehntausend Eingriffen jährlich in Deutschland zu den Routineoperationen. Sie gilt als eine im Allgemeinen unkomplizierte und sichere Operation, die somit insbesondere auch bei älteren Männern durchgeführt werden kann.

Wann ist eine Prostatektomie notwendig?

Eine Prostatektomie kommt vor allem bei zwei Erkrankungen in Frage: bei der benignen Prostatahyperplasie (BPH) und bei Prostatakrebs (Prostatakarzinom). Bei der BPH handelt es sich um eine gutartige Wucherung der Prostata, die bei 40 Prozent der Männer über 50 Jahren auftritt. Durch die Vergrößerung der Prostata kann mit der Zeit die Harnröhre verengt werden. Dadurch entstehen den betroffenen Männern diverse Schwierigkeiten beim Wasserlassen bis hin zur Bildung von Blasensteinen und der Schädigung der Nieren. Wenn die Beschwerden zu stark ausgeprägt werden, kann eine Teilresektion der Prostata zu Linderung oder sogar zum vollständigen Verschwinden der Symptome führen.

Das Prostatakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung unter Männern in Deutschland. Vor allem in den mittelgradigen Stadien stellt die Prostatektomie die beste Behandlungsmethode gegen Prostatakrebs dar. Im Gegensatz zur benignen Prostatahyperplasie wird bei der Therapie des Prostatakarzinoms jedoch so gut wie immer die komplette Prostata entfernt, um die Gefahr eines erneuten Tumorwachstums oder der Bildung von Tochtertumoren (Metastasen) zu verringern.

Wie lange dauert der Aufenthalt im Krankenhaus bei einer Prostatektomie?

In der Regel sollten Patienten sich darauf einstellen, mindestens eine Woche im Krankenhaus verbringen zu müssen. Die eigentliche Operation erfolgt dabei bereits am ersten oder zweiten Tag. An den darauffolgenden Tagen haben die Patienten zum einen Zeit, sich zu erholen. Zum anderen dient der Aufenthalt aber auch der Überprüfung des Operationserfolgs durch mehrere diagnostische Verfahren wie Blutanalysen und Bildgebung. Außerdem wird überprüft, dass die Patienten wieder eine normale Ausscheidung, also Wasserlassen und Stuhlgang, haben. Je nachdem, wie der Eingriff verlaufen ist und wie schnell bzw. komplikationslos sich der operierte Patient erholt, kann es nötig sein, noch einige weitere Tage in der Klinik zu verbleiben.

Gibt es mehrere Varianten der Prostatektomie?

Es existieren diverse Operationstechniken, die bei einer Prostatektomie zum Einsatz kommen können. Sie unterscheiden sich hauptsächlich im Zugangsweg, über den sich der Operateur der Prostata nähert, sowie in der Methode, mit der die Prostata letztendlich herausgeschnitten wird. Eine Prostatektomie kann offen, minimal-invasiv (laparoskopisch) oder durch die Harnröhre (transurethral) durchgeführt werden.

Die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) wird fast ausschließlich bei der benignen Prostatahyperplasie eingesetzt. Da die gutartigen Wucherungen häufig von dem Teil der Prostata ausgehen, der direkt an die Harnröhre grenzt (Übergangszone), kann einfach ein dünnes Resektionsinstrument (Resektoskop) vom Penis aus bis zur Prostata vorgeschoben werden. Das Resektoskop ist an seiner Spitze mit Elektroden ausgestattet, durch die zielgenau Teile der Prostata mit elektrischem Strom verödet und abgetragen werden können. Bei anderen Varianten kann die Entfernung des Gewebes auch mit Lasern anstatt mit elektrischem Strom erfolgen.

Bei der offenen Prostatektomie handelt es sich um die klassische Methode zur Entfernung der gesamten Prostata. Es gibt zwei grundsätzliche Varianten dieser Technik. Bei der ersten Variante (supra- oder retropubischer Zugang) wird ein Schnitt in der Region zwischen Schambein und Bauchnabel gesetzt, sodass der Operateur die Prostata von oben erreichen kann. Für die zweite Variante (perinealer Zugang) liegt der Patient mit stark gespreizten Beinen auf dem Rücken, der Einschnitt erfolgt dann zwischen After und Peniswurzel. Beim perinealen Zugang wird die Prostata also von unten entfernt. Der suprapubische Zugang ist die am häufigsten durchgeführte Prostatektomie und erlaubt dem Operateur eine gute Sicht auf das Operationsgebiet. Der perineale Zugang wird beispielsweise bei Patienten bevorzugt, bei denen sich durch vorangegangene Operationen Narbengewebe im Bauchraum gebildet hat oder bei denen durch größere Mengen an Bauchfett die Sicht von oben auf die Prostata eingeschränkt ist. Voraussetzung für den perinealen Zugang ist aber, dass dem Patienten eine extreme Abspreizung der Beine während der Operation zugemutet werden kann. Im Gegensatz zum suprapubischen Zugang können beim perinealen Zugang nicht gleichzeitig mit Krebs befallene Lymphknoten entfernt werden.

Die laparoskopische Technik, oft auch Roboter-assistierte oder Computer-assistierte Technik genannt, ist bei radikalen Prostatektomien in der Regel die Methode mit dem geringsten Blutverlust und mit den kleinsten Operationswunden. Es werden hierbei fünf kleine Einschnitte in den Unterbauch gemacht, durch die dann Werkzeuge in Richtung Prostata vorgeschoben werden. Die laparoskopische Technik hat normalerweise den Vorteil eines kürzeren Krankenhausaufenthalts, ist aber technisch bzw. chirurgisch anspruchsvoll und mit hohen Kosten verbunden. Daher sollte besonders bei privaten Zusatzversicherungen im Vorfeld der Operation die Zustimmung der Versicherung eingeholt werden.

Welche Komplikationen können bei einer Prostatektomie auftreten?

Wie jede Operation gibt es auch bei einer Prostatektomie Risiken. Dazu zählen außer dem generellen Risiko durch Blutungen und der Anästhesie besonders Verletzungen des Blasenverschlussapparats, die zu einer vorübergehenden oder im Extremfall dauerhaften Harninkontinenz führen können. Als Besonderheit kann bei der perinealen Prostatektomie zusätzlich eine Stuhlinkontinenz auftreten.

Alle Operationstechniken für die radikale Prostatektomie können im Prinzip mit Entfernung der umliegenden Nerven oder nerverhaltend durchgeführt werden. Werden die Nerven auf beiden Seiten entfernt, so führt dies für gewöhnlich zu dauerhafter Impotenz. Bei der Schonung der Nerven nur auf einer Seite der Prostata können zwar bis zu drei Viertel der Patienten eigenständig eine Erektion bekommen, allerdings ist diese nur bei weniger als der Hälfte ausreichend stark, um ohne Hilfsmittel Geschlechtsverkehr vollziehen zu können. Sofern die Nerven beidseitig erhalten werden, ist die Erektionsfähigkeit bei bis zu über 90 Prozent der Patienten gewährleistet, wobei die Erektion bei bis zu über zwei Drittel der Männer ausreichend stark für Geschlechtsverkehr ist. Mit Hilfe von Medikamenten wie PDE5-Hemmern können jedoch fast alle nerverhaltend operierten Patienten wieder Geschlechtsverkehr ausüben. Patienten sollten dabei bedenken, dass es auch bei beidseitiger Nervenschonung bis zu zwei Jahren dauern kann, bis die Erektionsfähigkeit wiedererlangt wird.

Kann die Prostatektomie immer nerverhaltend durchgeführt werden?

Da die radikale Prostatektomie in der Regel durchgeführt wird, um potentiell lebensbedrohlichen Prostatakrebs zu behandeln, ist es natürlich wichtig, dass der bösartigeTumor vollständig entfernt wird. Es kann daher je nach Tumorlage und -ausdehnung notwendig sein, auch die Nerven zu entfernen, um den Patienten von seinem Geschwür zu befreien. Sofern es aber medizinisch vertretbar und chirurgisch machbar ist, wird der behandelnde Arzt stets versuchen, die Nerven vollständig zu erhalten. Patienten sollten sowohl im Vorfeld der Operation als auch bei Nachsorgeterminen dieses Thema in jedem Fall ihrem Arzt gegenüber ansprechen, da nachfolgende Erektionsschwierigkeiten oder Impotenz unter Umständen sehr belastend sein können. Durch vielfältige Behandlungsmöglichkeiten kann heutzutage aber einem Großteil der Männer mit Erektionsproblemen geholfen werden.

Wie hoch sind die Heilungschancen durch eine Prostatektomie?

Die Erfolgsaussichten der Prostatektomie sind bei den meisten Patienten sehr gut. Die benigne Prostatahyperplasie kann bei so gut wie allen Patienten die Beschwerden heilen. Teilweise kehren nach einigen Jahren die Beschwerden wieder zurück, wobei allerdings eine abermalige Operation wieder Abhilfe schaffen kann.

Bei der Entfernung der Prostata aufgrund von Prostatakrebs hängt die Heilungschance äußerst stark davon ab, wie fortgeschritten der Tumor ist. Je früher ein Tumor entdeckt wird, desto höher sind die Erfolgsraten. Daher wird Männern ab 45 Jahren zu regelmäßigen Früherkennungsuntersuchungen geraten.

Gibt es neben einer Prostatektomie noch andere Behandlungsmethoden?

Die Prostatektomie macht auf Patienten häufig den Eindruck einer sehr radikalen Behandlungsmethode. Zur Behandlung der benignen Prostatahyperplasie kommen in frühen Stadien neben regelmäßigen Kontrolluntersuchungen auch medikamentöse und Verhaltenstherapien in Frage; falls die Symptome jedoch die Lebensqualität zu sehr einschränken, gibt es zur Teilresektion der Prostata keine alternative Behandlung mehr.

Beim Prostatakarzinom sind ebenfalls keine echten Alternativen vorhanden. In frühen Stadien werden Tumore lediglich mit Kontrolluntersuchungen überwacht. Sobald eine Prostatektomie jedoch nötig wird, sind theoretische Alternativen die Bestrahlung des Tumors oder die Chemotherapie. Beide Alternativen sind aber deutlich belastender für den Patienten und haben oft schlechtere Erfolgsaussichten als die Prostatektomie. Nur bei sehr weit fortgeschrittenen Prostatakarzinomen sind sie in manchen Fällen als unterstützende Maßnahmen nötig.

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Quellen:

  • Hautmann, R., & Gschwend, J. E. (Eds.). (2014). Urologie. Springer-Verlag.
  • Gasser, T. C., Sulser, T., Fichtner, J., Stief, C., & Thüroff, J. W. (2004). Radikale Prostatektomie: Welcher Zugang für welchen Patienten. Dtsch Arztebl, 101(28-29), 28-29.
  • Michl, U., Graefen, M., Noldus, J., Eggert, T., & Huland, H. (2003). Funktionelle Ergebnisse unterschiedlicher Operationstechniken der radikalen Prostatektomie. Der Urologe, Ausgabe A, 42(9), 1196-1202.
  • van der Horst, C., Martinez-Portillo, F. J., & Jünemann, K. P. (2005). Pathophysiologie und Rehabilitation der erektilen Dysfunktion nach nerverhaltender radikaler Prostatektomie. Der Urologe, Ausgabe A, 44(6), 667-673.

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